Sodobni pristopi zdravljenja migrene

Migreno spremlja močan, neredko neznosen glavobol. Etiologija migrene še ni povsem poznana, v splošnem pa velja, da gre za živčno-žilno motnjo. S prihodom novih zdravil, pa je tudi zdravljenje postalo nekoliko bolj zapleteno. Migreno, poleg glavobola, spremljajo še drugi neprijetni simptomi, kot so avra, občutljivost za zvok, svetlobo ali vonj, pogosta je tudi slabost, ki lahko privede do bruhanja, kar lahko tistemu, ki trpi zaradi nje, močno oteži življenje.

Migreno zdravimo večstopenjsko. Pri bolnikih z redkimi glavoboli se osredotočamo predvsem v lajšanje oz. hitro prekinitev onesposabljajočega glavobola. Pri bolnikih s pogostejšimi migrenami (štiri ali več), pa je zdravljenje osredotočeno v preventivno oz. profilaktično z namenom, da do migrene sploh ne bi prišlo. Pot bolnika od osebnega zdravnika do nevrologa običajno ni tako zapletena, a v luči dolgih čakalnih dob za prvi specialistični nevrološki pregled, ne nazadnje pa tudi veliko prevalenco migrene v splošni populaciji, lahko bolniki, za večji del blagih migren, dobijo ustrezno pomoč in napotke že pri osebnem zdravniku.   Osebni zdravnik jim običajno predpiše zdravila za akutno zdravljenje migrene kot na primer analgetike (zdravila za lajšanje bolečine), antiemetike (zdravila, ki preprečujejo bruhanje) in triptane (zdravila, za preprečevanje migrene). Če pa imajo bolniki večje število migrenskih glavobolov na mesec, je smiseln pregled pri nevrologu z namenom uvedbe profilaktičnega zdravljenja, ustreznega vodenja. Pri najhujših oblikah migrene je včasih  potreben tudi timski pristop.

Med standardna profilaktična zdravila sodijo antagonist adrenergičnih beta receptorjev, antagonist receptorjev angiotenzina II, antiepileptična zdravila in triciklični antidepresivi. Pozabiti pa ne smemo niti na ostale preproste ukrepe, kot je vodenje dnevnika glavobola, prepoznava sprožilnih faktorjev ter prilagoditev stila življenja. Kadar to ne pomaga, lahko ob ustrezni indikaciji, uvedemo eno izmed treh bioloških zdravil (monoklonskih protiteles), ki jih imamo trenutno na voljo.

Diagnostika, prepoznava sprožilnih faktorjev in akutno zdravljenje

V kolikor osebni zdravnik oceni, da bolnik potrebuje nevrološko obravnavo, osebni zdravnik bolniku napiše napotnico, da se naroči za pregled v nevrološki ambulanti. V obravnavi glavobola je v prvi vrsti pomembna natančna anamneza. Ravno na podlagi anamneze in normalnega nevrološkega statusa postavimo diagnozo migrene. V zadnjem obdobju vse pogosteje odredimo slikovno diagnostiko glave, kar pri migreni ni neobhodno potrebno, saj je pričakovan normalen izvid. Problem je namreč širši, t.i. družbeni, saj so bolniki vse pogosteje nezaupljivi ter jih šele normalna slikovna diagnostika prepriča, da ne gre za nevaren vzrok. Resna obravnava in pregled pri nevrologu bolnika pomirita. Dobro je, da bolniki že pred obiskom nevrologa vodijo dnevnik glavobolov z namenom, da poskusijo odkriti sprožilne dejavnike, ki vplivajo na glavobol. Naj poudarim, da ima migrena tisoč različnih obrazov. Nek sprožilni faktor npr. stres lahko pri nekem bolniku sproži glavobol, pri drugem pa se lahko glavobol sproži, ko stres popusti. Z izogibanjem sprožilnim faktorjem lahko bolniki dosežejo bistveno olajšanje stanja. Če namreč vedo, v katerih situacijah se bo razvil migrenski glavobol, oz. gre za predvidljivo situacijo (npr. menstrualna migrena) lahko že pred tem vzamejo ustrezno akutno terapijo, ki jo je svetoval osebni zdravnik. Pomembno je tudi, da bolniki klasične analgetike in antiemetike  vzamejo čim prej ob začetku težav, triptane pa izven faze avre.

Protokol profilaktičnega zdravljenja, doprinos novih zdravil pri načinu obravnave

Kadar je pogostnost in jakost glavobolov, kljub upoštevanju navodil prevelika (praviloma vsaj štirje migrenski dnevi na mesec), nevrolog predpiše standardno profilaktično zdravilo. Najpogosteje so predpisovani:   antagonist adrenergičnih beta receptorjev, antagonist receptorjev angiotenzina II, antiepileptična zdravila in triciklični antidepresivi.

Zdravila se jemlje vsak dan, da se prepreči nastanek migrenskega glavobola. Pri teh zdravilih sicer zdravnik in bolnik potrebujeta nekaj časa, da najdeta ustrezen odmerek zdravila. Zdravila uvajamo postopno tudi v izogib stranskim učinkom, kar bi bolnike odvrnilo od jemanja terapije. Neredko traja uvajanje zdravila več kot mesec dni. Čez približno tri mesece so bolniki povabljeni na kontrolni pregled. Če ugotovimo, da določeno profilaktično zdravilo dobro prenašajo in se je stanje izboljšalo, potem z njim nadaljujemo. Če jim zdravilo ne ustreza, terapijo zamenjamo. Na voljo imamo več, že omenjenih profilaktičnih zdravil in akupunkturo.  V primeru neučinkovitosti ali ne prenašanja vsaj dveh standardnih profilaktičnih zdravil, lahko uvedemo biološko zdravilo. Trenutno so na voljo tri monoklonska protitelesa. Prav ta zdravila so spremenila protokol zdravljenja. Gre za nova  zdravila, ki jih lahko ponudimo bolnikom. Ko smo pred leti izčrpali vse možnosti in zdravila, nismo imeli ničesar več, s čimer bi lahko bolnikom pomagali. Takrat smo jim lahko ponudili le še vodenje v protibolečinski ambulanti in akupunkturo. Sedaj pa se tudi določeni bolniki iz protibolečinske ambulante vračajo nazaj v nevrološko ambulanto za predpis omenjenih zdravil.

Opažamo, da se kaže dobra učinkovitost tudi pri zelo hudih oblikah. Večina bolnikov je zelo zadovoljna in poroča o vsaj 50-odstotnem zmanjšanju števila migrenskih dni in jakosti glavobolov. Čeprav tudi pri teh zdravilih uspeh prav tako večinoma ni stoodstoten, pa so prav ta zdravila, pri najtežjih bolnikih v primerjavi s standardnimi zdravili, lahko zelo učinkovita in jih bolniki lažje prenašajo. To ljudem z migreno dobesedno spremeni življenje.

Nepogrešljive specializirane medicinske sestre

V bolnišnici v Novem mestu smo dobro organizirani pri zdravljenju migrene. Vzpostavili smo sistem, za skrbno sledenje bolnikom (vprašalniki o stanju). Imamo diplomirano medicinsko sestro h kateri napotimo vse bolnike, ki potrebujejo zdravljenje z biološkimi zdravili, da jih nauči aplikacije zdravila, hkrati pa tudi vodi evidenco vseh bolnikov. Bolnike tudi obdobno pokliče ter izpraša. To se je izkazalo za veliko prednost med epidemijo. V času slabše dostopnosti do nevrologa je poskrbela, da smo imeli zbrane podatke o učinkovitosti zdravila pri bolnikih. Hkrati si je beležila tudi stranske učinke in ostale spremljajoče težave ter je o tem obvestila nevrologa, da se je po njeni presoji še on pogovoril z bolnikom in prilagodil ali zamenjal terapijo.

Da bi se izognili prepogostim obiskom v ambulanti in prevelikemu izpostavljanju bolnikov novemu koronavirusu, smo našli način, ki omogoča, da je zabolnike dobro poskrbljeno, hkrati pa se nevrologi lahko osredotočimo na najzahtevnejše primere. Naša diplomirana medicinska sestra je bolnikom hkrati še v tolažbo, deluje tudi psihoterapevtsko in jih pomiri. Migrena je namreč za bolnike velika psihična obremenitev.

Izzivi, ki ostajajo

Pri procesu obravnave oz. spremljanja bolnikov bo doprinesel register bolnikov z aplikacijo, v katero bodo bolniki sami vnašali podatke o glavobolu. Trenutno smo v sklepni fazi izvedbe projekta. Testna verzija aplikacije je že v uporabi. Še posebej v času epidemije moramo izkoristiti informacijsko tehnologijo in bolnikom omogočiti večjo dostopnost do sodobnega zdravljenja. Kljub vsemu menim, da je za prvi pregled še vedno najbolj smiselno in priporočljivo, da nevrolog osebno pregleda bolnika ter se z njim natančno pogovori.

Že zdaj so čakalne dobe za prvi nevrološki pregled dolge. Z epidemijo se bodo zagotovo še podaljšale, in če bo v ambulantah manj specialistov zaradi prerazporeditve na druga delovišča, bodo čakalne dobe še daljše. Hkrati pa je nujno nenehno izobraževanje, saj so povratne informacije in izkušnje kolegov zelo koristne. Glede na to, da je izkušenj s sodobnimi zdravili še malo, je nujna izmenjava podatkov in protokolov zdravljenja. Le z ustreznim znanjem bodo bolniki deležni kakovostne obravnave, vsak izmed nas pa si ne nazadnje želi kar najbolje poskrbeti za bolnika.