Kaj je kronična migrena?

Kronična migrena (KM) je po trenutno veljavni Mednarodni Klasifikaciji Glavobolov definirana s 15 ali več migrenskimi dnevi mesečno v zaporednih 3 mesecih. Vsaj 8 od vseh glavobolov mora izpolnjevati kriterije za migreno z ali brez avre, ki jih je postavilo Mednarodno združenje za glavobole. Ti glavoboli morajo biti odzivni na akutno oziroma specifično antimigrensko terapijo. KM se letno pojavlja približno v 2-3% splošne populacije, ob upoštevanju trajanja migrene v celotnem življenjskem obdobju pa je procent KM v splošni populaciji precej večji.

Kako ločimo epizodično migreno (EM) od kronične migrene (KM)?

Diagnozo migrene lahko postavimo, ko ima oseba najmanj 5 epizod migrene kot je definirana po ICHD kriterijih. Za EM je značilno, da se pojavljajo ločene epizode glavobola, med katerimi so obdobja brez simptomov in brez glavobola. Pri kronični migreni se epizode vrstijo pogosteje, zato med posameznimi glavoboli ni več kompletnega izboljšanja. Četudi se glavobol ni pojavil, te osebe čutijo, da se bo vsak čas spet pojavil in ta transformacija glavobolnih epizod predstavlja kronično bolezen. Pomemben cilj zdravljenja migrene je podaljšati čas brez glavobola med posameznimi epizodami migrenskih napadov, kar se nanaša tako na pred-glavobolno, glavobolno in post-glavobolno simptomatiko.

Kakšen je »naravni« potek kronične migrene (KM) ?

»Naravni« potek KM je slabo pojasnjen. Zgodnje epidemiološke študije Liptona so pokazale, da KM označujejo tri klinične poti:

• Bolnike z daljšim trajanjem kronične migrene,
• Bolniki nihajo med kronično in zelo pogosto EM,
• Bolniki se vrnejo v stanje EM.

Klinične izkušnje so pokazale, da se lahko KM hitreje vrne v EM:

• Če kronična migrena traja kratek čas in je bil vzrok začasen (stres).
• Če je kronična migrena hitro prepoznana in so terapevtski ukrepi hitri in učinkoviti ter vključujejo vpliv na biološke, psihološke dejavnike ter življenjski slog.

Kaj naj vedo bolniki o kronični migreni?

Migrena ima močno genetsko predispozicijo, 80% migrenikov ima v prvem kolenu sorodstva migrenika. Migreniki podedujejo povečano vzdražnost živčnega sistema. Imajo tudi nižji prag aktivacije ter podaljšano občutljivost.

Faze migrenskega napada vključujejo:

• Sprožilci: menstrualni ciklus, sprememba vremena, motnje spanja, hrana in drugi.
• Prodrom (uvod): neglavobolni simptomi – zehanje, želja po hrani, brezvoljnost in drugi.
• Avra: Prehodne kratkotrajne nevrološke motnje (pogosto vidne).
• Glavobolna faza: glavobol je blag, zmeren ali hud, traja 4-72 ur. Najprej poteka aktivacija trigeminovaskularnega sistema, ki preko pretirane občutljivosti perifernega živčnega sistema povzroči hud utripajoč glavobol, temu sledi centralna senzitizacija, oziroma pretirana občutljivost na bolečino (tako imenovana alodinija).
• Zaključek napada
• Postdrom: dolgotrajni ne-glavobolni simptomi podobni uvodnim (pred-glavobolnim) simptomom (24-48 ur).

Pri kronični migreni živčni sistem ne doseže več kompletnega popravljanja med posameznimi epizodami. Zaradi kroničnosti težav se poleg pogostih epizod glavobola pojavljajo še nespečnost, anksioznost, depresija in druge bolečinske motnje.

Kakšni so terapevtski ukrepi pri kronični migreni?

Kronična migrena zahteva pogosto uporabo akutne terapije ob migrenskih napadih. Prepogosta uporaba te terapije lahko vodi v glavobole zaradi čezmerne uporabe analgetikov. Meja pretirane uporabe je dogovorno določena in za različne oblike zdravil je različna. Meja za uporabo opioidov, triptanov, ergotaminov in pripravkov s kofeinom je postavljena na 10 dni v mesecu, za druge analgetike, vključno z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili pa je meja 15 dni mesečno. Vplive pretirane uporabe teh zdravil na posamezne migrenike moramo presojati individualno.

Katere oblike profilakse in kdaj jih uporabiti pri zdravljenju kronične migrene?

Preventivno zdravljenje je potrebno uporabiti že v fazi epizodne migrene, kar lahko prepreči razvoj kronične migrene in morebitnih glavobolov zaradi čezmerne uporabe analgetikov. Namen profilaktičnega zdravljenja je preprečiti napade migrene, zmanjšati jakost in pogostost napadov, s tem zmanjšati vpliv bremena na vsakodnevne aktivnosti ter kvaliteto življenja. Zmanjšana uporaba zdravil za akutne napade pa pomembno zmanjša možnost razvoja glavobolov zaradi pretirane uporabe analgetikov.

Profilaksa je pomembna že pri tistih z epizodno migreno, ki beležijo 4 ali več napadov mesečno. Pri kronični migreni le v primeru hujših poslabšanja prihaja v poštev uporaba nesteroidnih analgetikov in triptanov, izogibati pa se je treba opioidnim analgetikom ter zdravilom, ki vsebujejo barbiturate, saj hitreje vodijo v glavobole zaradi pretirane uporabe analgetikov. Triptani so sicer specifična antimigrenska zdravila, ki pa jih bolniki naj ne bi uporabljali več kot 2-3x tedensko.

V preventivi kronične migrene je na prvem mestu farmakološko zdravljenje. Številna oralna zdravila se uporabljajo v profilaksi kronične migrene, vendar niso bila razvita specifično za zdravljenje migrene. Iz tega izhaja, da lahko imajo več stranskih učinkov, manjšo učinkovitost ter potrebujejo dlje časa do razvoja učinka. Mednje spadajo:

•  Antagonisti andrenergičnih beta receptorjev,
• antikonvulzivi,
• beta blokatorji,
• blokatorji kalcijevih kanalov,
• triciklični antidepresivi,
• antihipertenzivi,
• antidepresivi.

Do prihoda anti CGRP zdravil je bil registriran za specifično zdravljenje kronične migrene le OBT-A (onabotulinumtoxinA). Zdravilo je bilo prepoznano kot učinkovito in dobro prenosljivo. Potrebno ga je uporabiti na najmanj 31 lokacijah mišic glave in vratu. Registriran je bil kot drugi izbor zdravljenja, v kolikor niso bila uspešna oziroma je bila prisotna intoleranca za zgoraj navedena oralna zdravila. Zdravljenje z OBT-A je potrebno ponavljati na 3 mesece.

Pri vplivu na kronično migreno obstajajo določeni dokazi v prid neinvazivni periferni nevrostimulaciji, vendar so glede učinkovitosti potrebne dodatne raziskave, lahko pa se uporabijo pri najbolj trdovratnih oblikah kronične migrene. Tudi tehnike kognitivne terapije, telovadbe, obvladovanja stresa, alternativne terapije, kot je akupunktura ter nutricijske metode (magnezij, riboflavin in koencim Q10) so lahko pomemben komplementarni dodatek farmakološkemu zdravljenju.

Nova profilaktična – anti CGRP zdravila v preventivi kronične migrene

Anti CGRP monoklonalna protitelesa se vežejo na CGRP ligand ali receptor, na ta način med migrenskim napadom preprečijo sproščanje CGRP v trigeminovaskularni sistem (občutljivostna živčna vlakna). V Evropi in v Sloveniji so odobrena tri monoklonska protitelesa za profilaktično zdravljenje kronično migrene.

Te makromolekule so bile specifično razvite za profilaktično terapijo kronične in pogoste epizodne migrene. Zdravljenje poteka z injiciranjem 1 ampule podkožno 1x mesečno, kompletni učinek pa lahko ocenjujemo po skupno 3 mesecih. Zdravila anti CGRP klinično pomembno zmanjšajo število mesečnih migrenskih dni, število zaužitih zdravil ob napadih migrene in pomembno izboljšajo kvaliteto življenja migrenikov ter zmanjšajo problematiko absentizma in prezentizma. V povprečju doseže vsaj 50% ali večji odziv na zdravljenje več kot 75% bolnikov, okrog 25% bolnikov je po več kot enem letu doseglo 100% zmanjšanje števila mesečnih migrenskih dni.

Profil varnosti in prenosljivosti je podoben kot pri placebo terapiji. V ključnih študijah je zaključilo zdravljenje več kot 90% udeleženih. Učinek ostaja tudi po več kot 4 letih odprtega obdobja zdravljenja.

Zaključek

Kronična migrena ima močan osebni, socialni in ekonomski vpliv, zato je pomembno, da bolnike s kronično migreno čim hitreje prepoznamo in učinkovito zdravimo. Izbor optimalne terapije mora postati tudi na področju migrene prilagojen posamezniku, kar narekuje personalizirani pristop zdravljenja.

Literatura:

1. Headache Classification Committee of the Interantional Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013; 33(9):629-808.
2. Lipton RB, Fanning KM, Serrano D, Reed ML, Cady R, Buse DC. Ineffective acute treatment of episodic migraine is associated with new-onset chronic migraine. Neurology. 2015; 84(7):688-95.
3. Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Aurora SK, Silberstein SD, Lipton RB, et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine:pooled results from double-blind, randomised, placebo-controlled phases of the PREEMPT clinical program. Headache. 2010; 50(6):921-36.
4. Agostoni et al. The Journal of Headache and Pain (2019) 20:92 https://doi.org/10.1186/s10194-019-1038-4